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François Villard
Copywriter @ Alan
7 juinGuide Pratique

Santé : qu'est-ce que le parcours de soins ? Et comment le respecter ?

Parcours de soins
Direction estimée du parcours de soins - Photo : Samuel Zeller (Unsplash)

Le parcours de soins (ou parcours de soins coordonnés) n’a rien de neuf au moment de l’écriture de cet article, mais il fait quand même partie de ces notions méconnues pour une raison toute bête : la plupart des gens le suit sans le savoir.

Le parcours de soins, c’est un dispositif construit par la Sécurité Sociale qui place le médecin traitant au coeur du système de santé de ville : c’est lui qui doit être consulté en priorité. Pour respecter ce parcours, la démarche à suivre est la suivante :

  • avoir déclaré un médecin traitant ;
  • aller le ou la consulter avant d’aller voir un spécialiste, à quelques exceptions près - sur lesquelles nous reviendrons.

Pourquoi déclarer un médecin traitant ?

Votre médecin traitant connaît votre historique médical et, souvent, quelques aspects de votre vie (contexte social et familial, etc.) sur lesquels vous ne souhaitez pas forcément revenir à chaque nouvelle visite. Cela en fait donc la meilleure personne pour faire votre suivi médical et vous orienter vers les bons spécialistes lorsque c’est nécessaire.

La majorité des gens suit ce parcours sans même y réfléchir, parce que leur médecin traitant a été déclaré une fois il y a longtemps et que tout le monde ne va pas consulter un spécialiste régulièrement. Ceci dit, si vous êtes en train de choisir le vôtre, sachez que votre médecin traitant peut être généraliste comme spécialiste, secteur 1 ou 2 et consulter en cabinet comme en hôpital.

Devant ce constat, vous êtes probablement en train de vous demander quelle est l’utilité de cet article. Nous l’écrivons pour deux raisons principales.

La première, c’est le fait qu’en cas de non-respect du parcours de soins, la Sécurité Sociale :

  • diminue son remboursement de 70% à 30% du tarif de convention ;
  • impose une déduction supplémentaire aux complémentaires santé qui répondent à la notion de « contrat responsable » comme Alan.

En fonction du tarif de votre consultation, cette double pénalité peut représenter un écart conséquent par rapport au remboursement auquel vous pensiez avoir droit.

La deuxième, c’est que notre équipe care croise régulièrement des cas où il n’est pas respecté sans que ce soit voulu : il nous semblait donc important d’en parler pour clarifier tout ça.

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(CPAM <> RAM) = DRAME

La principale cause de ce non-respect involontaire du parcours de soin est un changement de caisse de Sécurité Sociale. Si certaines transitions se passent bien, il arrive que le passage de la CPAM à la RAM (par exemple) fasse perdre l’information du médecin traitant. Et là, c’est le drame : votre médecin traitant que vous pensiez enregistré ne l’est plus et vous serez pénalisé au prochain remboursement.

Après un changement de caisse de rattachement, vérifiez donc bien que votre médecin traitant est toujours bien déclaré.

Sur votre compte Ameli, l’information se trouve dans l’onglet « Mes informations » et ça ressemble à ça :

Doug Ross - Ameli
What else?

Si ce n’est pas le cas, votre médecin peut s’occuper de rectifier ça au cours de votre prochaine visite, directement avec votre carte vitale - ou éventuellement vous remettre un formulaire à envoyer à votre caisse de rattachement pour que ce soit pris en compte.

Si vous êtes dans le cas pénible où un changement de caisse de Sécurité Sociale vous a joué un tour : tout n’est pas perdu. Demandez une attestation à votre médecin selon laquelle il ou elle est bien votre médecin traitant, puis contactez votre caisse de Sécurité Sociale en leur expliquant la situation et en leur fournissant l’attestation. Il n’est pas certain que ça fonctionne puisqu’il n’y a pas d’obligation à ce niveau-là, mais on a déjà vu des cas se régler rétroactivement grâce à ça. :)

Enfin, précision importante : si vous ne savez pas si vous avez changé de caisse de rattachement, c’est probablement que tout va bien. Le changement le plus courant que l’on rencontre, est le passage de statut d’auto-entrepreneur à salarié du privé, ou vice-versa. C’est alors d’autant plus insidieux que lorsqu’on passe de l’un à l’autre, ça implique tellement de changements qu’on ne pense pas forcément à se soucier de son médecin traitant. Mais dans la plupart des cas, il n’y a pas lieu de s’inquiéter.

Les exceptions

Avant de nous intéresser aux spécialistes que vous pouvez aller voir sans passer par votre généraliste, faisons un petit tour des exceptions où vous pouvez aller voir un généraliste qui n’est pas votre médecin traitant.

Votre médecin traitant est absent : si celui-ci est remplacé au sein de son propre cabinet, ce sont ses feuilles de soins ou son équipement de carte vitale qui sont utilisés et rien ne change. Si vous devez aller voir un autre médecin permanent au sein du même cabinet, celui-ci pourra indiquer « médecin traitant remplacé » et tout se passera normalement.

En vacances ou en urgence : si vous êtes en vacances et que vous devez consulter un médecin, celui-ci pourra indiquer « hors résidence » sur votre feuille de soins et votre remboursement sera normal. De même, si vous devez consulter quelqu’un d’autre en urgence absolue, cela pourra être indiqué sur la feuille de soins pour vous permettre d’obtenir un remboursement normal.

Vous êtes un enfant de moins de 16 ans : toutes vos consultations sont remboursées normalement. Bon à savoir pour la prochaine fois où vous serez un enfant de moins de 16 ans !

Vous souffrez d’une ALD : (Affection Longue Durée) - vous pouvez consulter les spécialistes se rapportant à votre protocole de soins, vous pouvez être suivi par un spécialiste directement. Vous serez remboursé normalement.

D’autres exceptions ? Bien sûr ! On est dans le plus rare, mais vous les retrouverez sur la page dédiée à ce sujet du site Ameli.

Les spécialistes en accès direct

On en parlait plus haut : il y a quelques spécialistes pour lesquels il n’est pas obligatoire de passer par son médecin traitant. C’est ceux que l’on consulte le plus souvent et pour lesquels on ne penserait pas à aller voir son généraliste avant de toute façon.

Attention toutefois : pour que ces exceptions fonctionnent, il est quand même indispensable que vous ayez déclaré un médecin traitant !

Gynécologue : pour l’examen clinique, les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou son interruption médicamenteuse. A noter que l’exception s’applique aussi aux sages-femmes.

Ophtalmologue : pour la prescription ou le renouvellement de vos lunettes ou de vos lentilles, ou bien le dépistage et le suivi d’un glaucome.

Psychiatre ou neuropsychiatre : à condition d’avoir entre 16 et 25 ans. Au-delà, une ordonnance est nécessaire.

Stomatologue et chirurgiens-dentistes : pour les actes bucco-dentaires (soins préventifs, conservateurs, chirurgicaux, de prothèses dentaires ou les traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale).

On note aussi une exception pour les auxiliaires médicaux, les pharmaciens, les laboratoires, les biologistes, les transporteurs sanitaires et fournisseurs d’équipements médicaux.

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Et la téléconsultation ?

Alan est partenaire du service de téléconsultation Livi : dans notre app, vous trouverez un lien pour créer votre compte chez eux en étant considéré comme faisant partie de nos assurés. Pour vous, la téléconsultation via Livi sera alors gratuite : pas de paiement de votre part, et donc pas de remboursement à prévoir.

Toutefois, la question reste intéressante de manière plus générale (si vous n’êtes pas - encore - assuré chez Alan par exemple) et la réponse est la suivante : si vous pouvez justifier que vous rentrez dans l’une des exceptions (notamment les cas d’urgences ou de vacances), alors la consultation peut être remboursée par la Sécurité Sociale. Les règles de remboursement de votre complémentaire s’appliquent alors de la même façon que celles de la Sécu. Attention par contre : si vous vous tournez vers une téléconsultation dans un cas qui n’est pas justifié du tout, vous ne recevrez aucun remboursement.

François Villard
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